APPUNTI SULL’ESPANSIONE DEL PALATO: Rapid maxillary expansion (RME) e Slow maxiallry expansion (SME) Metodi a confronto
Perché espandere il palato
L’ipoplasia mascellare sul piano trasversale è una delle più frequenti deformità della regione craniofacciale.
Nell’eziologia di tale deficit , il fattore ereditario ha un ruolo di primaria importanza.
Esso rappresenta un fattore geneticamente determinato che agisce durante tutto l’arco di accrescimento del soggetto.
A questo vanno aggiunti alcuni fattori estrinseci alla disgnazia, tipo le abitudini viziate, in grado di alterare l’equilibrio dento-scheletrico se non vengono rimosse tempestivamente.
Le abitudini viziate più frequenti sono:
- Succhiamento delle dita e degli oggetti
- Respirazione orale
- Deglutizione atipica
- Interposizione del labbro
L’insieme di questi fattori determina l’instaurarsi di una disgnazia che si manifesta clinicamente con una riduzione del diametro trasversale del mascellare superiore spesso associata a un crossbite mono o bilaterale. ( Ft. 1-2)
La terapia d’ elezione in caso di ipoplasia del mascellare è rappresentata dall’espansione ortopedica della volta palatina.
Tale terapia porta a ripercussioni favorevoli non soltanto sul piano trasversale, ma anche sul piano verticale e sagittale.
Fu Angell nel 1860 ( San Francisco) a descrivere per la prima volta in letteratura la disgiunzione del palato. (Ft.3-4)
Chiaramente il suo studio non poteva essere avvalorata da prove radiografiche e dopo un’infinità di critiche e discussioni agli inizi del 900 questa pratica andò in disuso per poi essere riproposta negli anni sessanta-settanta.
A biork (1976) si deve la descrizione della vettorialità di crescita del palato duro nello spazio
In letteratura sono indicate tre tipologie di protocollo per ottenere l’espansione maxillare nei pazienti in crescita:
- espansione mascellare rapida –RME– (rapid maxillary expansion)
- Espansione semi rapida -SRE – ( semi rapid expansion) Quad Elix – Molla di Coffin- Apparecchio ad azione elastica di CROZAT
- espansione mascellare lenta –SME – (slow maxillary expansion) con attivatori o placche in resina
La sutura medio-palatale può tuttavia, essere separata e allargata con varie apparecchiature che producono modifiche ortopediche.
La controversia su quale sia l’approccio terapeutico ottimale tra le varie tecniche e terapie è ancora accesa.
Esistono infatti molte opinioni, talvolta confuse e contrastanti tra loro
RAPID MAXILLARY EXPANSION (RME)- ESPANSORE RAPIDO PALATALE SU BANDE
Le maggiori indicazioni cliniche per un’espansione palatale rapida sono
- Il morso crociato laterale o un’arcata mascellare ristretta (Timing)
- Quando si hanno palati molto stretti e a forma di “V” ( Ft. 5) in cui una sindrome respiratoria e la respirazione orale possono aver in origine alterato la postura e la normale funzione della lingua e l’aumento della lunghezza dell’arcata provoca un aumento dello spazio utile alla risoluzione dell’affollamento dentale. ( Ricketts)
Il tipo di espansore del mascellare più diffuso a partire dalla fine degli anni 60 è quello che va sotto il nome di espansore tipo “Bierderman” ( Ft. 6), un apparecchio che consiste di quattro bande da cementare sulla dentatura e di una vite centrale connessa e brasata alle bande per mezzo di bracci metallici.
Nello stesso periodo Hass AJ (1965) descrisse la sua apparecchiatura e gli effetti della stessa.
L’espansore di Hass prevede l’utilizzo nelle prime fasi della dentatura mista di un disgiuntore rapido con scudi in resina a contatto della volta palatina, riducendo così il rischio di effetti avversi sugli elementi permanenti (per esempio, recessioni, riassorbimenti radicolari)
E’ costituito dalla vite di espansione le cui braccia posteriori sono saldate a due bande cementate ai secondi molari da latte e come detto dalle pliche palatali in resina. (Ft 7-8)
L’espansore così progettato è in grado di realizzare l’espansione basale dell’apparato osteo mascellare (palatino), favorendo l’espansione della base apicale e del setto nasale palatino ; si è dimostrato anche efficace nell’ampliare il volume delle vie respiratorie migliorandone i parametri funzionali . ( Ft.9)
Rispetto all’espansore rapido convenzionale la presenza di resina aderente alla volta palatina permette di migliorare l’espansione basale del palato.
Nell’arco degli anni ogni autore ha apportato varianti di costruzione dell’espansore e non possono essere considerate modifiche poiché non modificano e non alterano il principio di funzionamento (Ft.10)
I vari tipi di prescrizione sono:
- Standard con 4 bande solidarizzate con un filo passante sia palatale che vestibolare ( Bierderman)
- Standard con 2 o 4 bande di ancoraggio ed eventuali braccia di appoggio incollati (Hyrax)
- Baby 2 bande su molari da latte o primi molari ( Veltri )
- Espansore Ragno ( Schellino-Modica 1996)
- Navarra con rialzi in resina incollati ( cementati solo su vestibolare con un rialzo non più di 2 mm)
- Espansore Di Massa con rialzi amovibili
- Espansore Hilgers-Hass con resina palatale, su 2 bande
Attualmente sempre più autori ( Cicognani-Veltri ed altri) utilizzano una espansione su due bande saldate (Ft. 11-12) e le braccia di collegamento incollate in altri due o tre punti con un cemento ionomerico fotopolimerizzabile , che in realtà serve più come guida che come incollaggio.
Non utilizzano sistemi a quattro bande saldate per evitare problemi di inserzione quando si hanno sottosquadro o disparallelismo tra i denti portanti.
L’espansore rapido sviluppa in tutta la sua apertura forze di 16-20 Kg – 1 kg ogni giro di vite ( Ricketts) -misura che risulta adeguata per ottenere l’apertura della sutura palatina considerato che “studi in proposito hanno dimostrato come forze superiori ai 400 g. tendano ad essere adeguate ad aprire suture e a superare le forze muscolari contrastanti.
Una placca mobile con alcune viti di ultima generazione sviluppa circa 350 g.
Un Quad- Elix in terapia bio-progressiva ,ben attivato, supera di gran lunga i 400/ 450 g “ (RK)
Perché si verifichi, la fase di disgiunzione con un espansore rapido ,deve avvenire nel minor tempo possibile, non oltre i 15 gg.
In caso contrario, si inizierà a determinare anche lo spostamento dei denti di ancoraggio.
La fase di contenzione non può essere inferiore ai quattro/sei mesi a seconda del valore d’espansione ottenuto.
SEMI RAPID EXPANSION (SRE)- QUAD-ELIX
Il dispositivo d’elezione per l’espansione semi-rapida è il “QUAD-ELIX di Ricketts (versione della molla di Coffin) ideato dall’autore nel 1970
La definizione esatta è arco palatino ad anse quadrangolari di Ricketts
Il Quad Elix estrinseca la sua azione nell’arco tra 14 e 42 gg. e il vantaggio andrebbe oggettivato nell’applicazione continua della forza e nella maggiore tolleranza dell’apparecchio da parte del piccolo paziente oltre ad avere un tempo di contenzione decisamente inferiore ( sei settimane).
Con questa apparecchiatura ( Ft 13) è possibile espandere, ruotare, contrarre delle arcate mascellari collassate, usarlo come ancoraggio o contenzione.
E’ costituito da un arco transpalatale con filo per Crozat CrCo da 0,9 mm ,con quattro loop elicoidali che debitamente attivate, producono una pressione che espande l’arcata e ruota i denti e al tempo stesso esercita un’azione ortopedica sulla sutura medio-palatina con forze bio-progressive.
Il dispositivo può essere brasato su bande oppure reso disinseribile per mezzo di attacchi buccali, per l’attivazione al banco.
Alcuni autori e lo stesso Ricketts approntarono alcune modifiche all’apparecchiatura base:
per favorire la correzione dell’abitudine viziata del succhiamento del pollice o della spinta della lingua;
per la sola rotazione o espansione dei molari;
con bracci anteriori per consentire espansione, vestibolarizzazione e rotazione degli incisivi; (Ft.14)
Bi-Elix per arcata inferiore con arco linguale e due loop posteriori
SEMI RAPID EXPANSION (SRE)-CROZAT
Apparecchio labiolinguale ad azione elastica
L’apparecchio conosciuto col nome di Crozat è un apparecchio mobile costruito in filo CrCo adeguatamente modellato e di spessore definito in base alle sue componenti.
Le sue parti sono solidarizzate tramite brasatura con una lega ternaria ad alto contenuto di argento. (Ft.15-17)
E’ un valido aiuto per le terapie ortognatodontiche: può espandere, contrarre, inclinare, mesializzare , distalizzare, stabilizzare, essere usato in contemporanea con altre apparecchiature, effettuare trazioni di I, II,III classe, portare ausiliari atti a risolvere problemi funzionali.
Per le sue dimensioni ridotte è facilmente tollerato dal paziente al quale è consentito, poichè rimovibile, una buona igiene orale. Dal punto di vista estetico riduce al minimo i problemi, soprattutto per gli adulti.
L’invenzione dell’apparecchio labiolinguale ad azione elastica si deve all’idea geniale di Ernest Walker , che già nella metà del 1800 utilizzava per espandere e per correggere alcune malposizioni dentali.
Il Dr. Le Foulon ( 1859) per eliminare alcune irregolarità nei bambini mise a punto un dispositivo linguale che impiegava forze concentriche ed eccentriche con la quale otteneva l’espansione: il “Crib” (Ft.16)
Nel 1919 George B.Crozat, seguendo gli insegnamenti di Jackson ,inizia a perfezionare l’apparecchiatura lavorando sulle ritenzioni ed i materiali.
La costruzione prevedeva filo in acciaio armonico per corde di pianoforte leghe auree platinate e saldame.
Purtroppo questi materiali rendevano questo mezzo terapeutico altamente costoso, fragile e di difficile realizzazione e controllo.
Nel 1960 la svolta grazie ad un tecnico ortodontista di Lucca , Fiorino Pagani, che dopo un periodo trascorso negli Stati Uniti per apprendere la tecnica, iniziò lunghi test sui materiali per poter trovare una lega che riunisse le caratteristiche di buona malleabilità, facilità di modellazione dei componenti, ottima elasticità, resistenza ai carichi di rottura, biocompatibilità e basso costo.
Tutte queste problematiche furono risolte con la realizzazione della lega in cromo-cobalto-nichel conosciuto dagli operatori come filo per Crozat.
SLOW MAXILLARY EXPANSION (SME)- La placca di SCHWARZ
La scuola americana (Tweed-Downs-Steiner-Angle-Beeg- ed altri) ha avuto un ruolo preminente e fondamentale nello sviluppo degli attuali concetti terapeutici ortognatodontici evolvendo i concetti della biomeccanica tesi ad ottenere lo spostamento tridimensionale del dente con l’utilizzo di apparecchiature fisse.
Intorno agli anni 30 in Germania, fu vietato l’uso di leghe di metalli nobili :
veniva così precluso l’utilizzo degli archi labiali o linguali e gli specialisti furono costretti a trovare altre soluzioni.
Una di queste avrebbe portato ad un più vasto utilizzo di fili d’acciaio inossidabile da poco introdotti nella terapia ortodontica.
Il Viennese A.M. Schwarz si adoperò con tutte le sue forze e la sua inventiva per trasformare e migliorare il primo dispositivo mobile “Placca regolatrice” in caucciù con vite e piccole molle ,dell’Olandese F.I. Nord.
Elaborò la “Placca Attiva” che provocava espansione dei mascellari per mezzo dell’azione di una vite. L’ancoraggio era affidato a dei ganci a freccia con cui si superava la difficoltà di tener ferma la placca con polveri adesive o ganci fusi.
Con i suoi studi Schwarz stabilì che per rendere una forza biologicamente accettabile e non provocare danni ai tessuti, non doveva superare la pressione sanguigna capillare.
Era ammissibile l’uso di forze maggiori, purché intervallate nel tempo, cosa che si poteva ottenere agevolmente con placche mobili influenzando direttamente sia il processo alveolare che la base mascellare.
Con tale contatto intimo , esse possono provocare in tali strutture, rilevanti modificazioni, rendendo così legittima la denominazione di “Dispositivo Ortopedico Mascellare”. (Ft. 21-22-23-24 )
E’ possibile quindi ottenere uno sviluppo e una estensione del palato, soprattutto nel periodo di dentizione decidua o mista, con risoluzioni di affollamenti e con minima tendenza alla recidiva, poiché l’allargamento si ottiene senza notevoli spostamento dei denti.
L’azione intermittente delle apparecchiature mobili non mette in tensione continua i tessuti parodontali diminuendo i riassorbimenti apicali.
Le apparecchiature mobili offrono il vantaggio di poter essere rimosse in determinati momenti della giornata e mantenere un’igiene orale eccellente.
Tuttavia vi sono molteplici situazioni di malocclusioni il cui trattamento risulta più agevole con l’impego di dispositivi fissi:
Ecco perché la scelta della terapia deve essere fatta dopo un’attenta valutazione clinica, avendo l’esperienza e la conoscenza delle metodiche d’uso dei vari dispositivi ortodontici , di valutare la collaborazione del paziente ,specie quando si devono gestire apparecchi mobili, che diviene a sua volta soggetto attivo del trattamento stesso.
CONCLUSIONI
I vantaggi e gli svantaggi di ciascun protocollo sono stati analizzati per molti anni, tuttavia l’argomento rimane ancora controverso e non del tutto chiaro, dal momento che differenti dispositivi e metodologie interferiscono con le comparazioni.
Nonostante la disputa ancora in atto, la letteratura scientifica è concorde nell’affermare che entrambi i protocolli terapeutici garantiscono l’espansione mascellare, sebbene l’espansione lenta sembri essere correlata a effetti più fisiologici sui tessuti suturali, un maggiore movimento dentale, e minori effetti ortopedici se comparati a quelli dell’espansione rapida.
Inoltre, sia la RME sia la SME causano una flessione laterale del processo alveolare e un dislocamento buccale dei denti che fungono da ancoraggio (con gradi di inclinazione variabili).
Il dislocamento degli elementi dentali al di fuori dei limiti alveolari anatomici può danneggiare il parodonto compromettendo la longevità del dente.
Entrambe le modalità di espansione producono un aumento del diametro trasverso a livello molare, valutabile nei tre piani dello spazio.
Pertanto, mancando una buona evidenza scientifica, la scelta tra un’espansione mascellare rapida piuttosto di un’espansione mascellare lenta si deve basare in primo luogo su una corretta diagnosi e una corretta progettazione del trattamento.
La programmazione terapeutica per la risoluzione di un deficit trasversale dovrà inoltre tener conto dei vari momenti eziologici, dell’entità della discrepanza tra mascellare superiore e mandibola e dei diametri trasversi delle strutture dento-scheletriche.
Bibliografia
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- Ricketts R.- Differenze tra le teorie di Ricketts e quelle della scuola tradizionale- in “corso Novaxa Ortodonzia” Bari, Ottobre 2002
- Veltri N. -Espansione mascellare a 360 gradi- in “Bollettino di informazione Leone”- a. XX, n*63, Ottobre 1999
- Illustrazioni grafiche: Sergio Telan-Giuseppe Mora (Ft.-3-4-16-19-20-) tratte da – L’ortodonzia racconta-Tesi di specializzazione UNI Padova-A.A.1986/87
Appunti sull’Espansione del palato -marzo 2020 -1^ revisione
